Разумов А.Н.^1,2, Пономаренко Г.Н.^3,4, Бадтиева В.А.^1,2
1 ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения г. Москвы
² ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
³ ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Минтруда России
⁴ ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Аннотация.

Актуальность. Эффективная медицинская реабилитация пациентов с пневмонией, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2, имеет решающее значение для восстановления и оптимизации результатов неотложной и специализированной медицинской помощи. В связи с этим актуальна разработка научно обоснованной программы медицинской реабилитации пациентов с коронавирусной инфекционной болезнью COVID-19, состав и структура которой включает методы и средства, обладающие доказанной эффективностью.

Цель: разработка научно обоснованных эффективных программ медицинской реабилитации пациентов с пневмонией, ассоциированной с новой короновирусной инфекцией COVID-19.

Результаты: Детально рассмотрены клинические эффекты и предполагаемые механизмы действия реабилитационных технологий у больных с пневмониями, в том числе ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Наиболее изученными из физических методов, имеющих доказанный эффект, являются физические упражнения, дыхательные упражнения, комплексное действие факторов курортной терапии, гидротерапии, оказывающих влияние на основные клинические проявления основного заболевания, астено-невротический синдром и повышающие иммунитет. Предложены новые методы для формирования клинических рекомендаций по медицинской реабилитации и рассмотрены ее перспективные методы.

Заключение: Необходимы регулярное обобщение и анализ качественных рандомизированных контролируемых клинических исследований по оценке различных физических методов лечения больных пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, которые служат базой для разработки будущих валидных клинических рекомендаций. Своевременная и адекватная специализированная помощь по медицинской реабилитации может иметь решающее значение для сохранения здоровья, снижения инвалидности и смертности больных с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

Ключевые слова: коронавирусная инфекция COVID-19, пневмония, физические методы, терапия, медицинская реабилитация.

 

MEDICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH PNEUMONIA ASSOCIATED WITH THE NEW COVID-19 CORONAVIRUS INFECTION

Razumov A. N. ^1,2, Ponomarenko G. N. ^3,4, Badtieva V. A. ^1,2
1 Sechenov First Moscow state medical University, Ministry of health of Russia
² GUZ «Moscow scientific and practical center for medical rehabilitation, rehabilitation and sports medicine» Of the Moscow Department of health
³ Federal research center for rehabilitation of disabled people named after G. A. Albrecht, Ministry of labor of Russia
⁴ St. Petersburg state medical University named after I. I. Mechnikov, Ministry of health of the Russian Federation

RESUME

Relevance. Effective medical rehabilitation of patients with pneumonia caused by the new SARS-CoV-2 coronavirus is critical for the recovery and optimization of emergency and specialty care outcomes. In this regard, it is relevant to develop a scientifically based medical rehabilitation program for patients with the coronavirus infectious disease COVID-19, whose composition and structure includes methods and tools that have proven effectiveness.

Goal: to develop evidence-based effective medical rehabilitation programs for patients with pneumonia associated with the new COVID-19 coronavirus infection.

Results: the clinical effects and suggested mechanisms of action of rehabilitation technologies in patients with pneumonia, including those associated with the new COVID-19 coronavirus infection, are considered in Detail. The most studied of the physical methods that have a proven effect are physical exercises, breathing exercises, the complex effect of factors of resort therapy, hydrotherapy, which affect the main clinical manifestations of the underlying disease, astheno-neurotic syndrome and increasing immunity. Clinical recommendations for medical rehabilitation are proposed and its promising methods are considered.

Conclusion: regular generalization and analysis of high-quality randomized controlled clinical trials to evaluate various physical methods of treatment of patients with pneumonia associated with the new COVID-19 coronavirus infection is Necessary, which serve as a basis for the development of future valid clinical recommendations.

Keywords: COVID-19 coronavirus infection, pneumonia, physical methods, therapy, medical rehabilitation.

 

Актуальность.

В настоящее время в мире наблюдается стремительный рост числа пациентов с респираторными вирусными заболеваниями, вызываемыми новым коронавирусом SARS-CoV-2. В марте 2020 года ВОЗ объявила пандемию коронавирусной инфекции вызванной коронавирусом SARS-CoV-2 — COVID-19, последствия которой для здоровья человека и экономики пока еще сложно полностью предсказать [1,2]. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) [1, 3, 4]. Однако, наиболее распространенным клинически ассоциированным проявлением нового заболевания является двусторонняя пневмония.

В системе отечественного здравоохранения помощь пациентам с вирус-ассоциированной пневмонией оказывается в виде первичной врачебной, первичной специализированной и специализированной медико-санитарной помощи [3,4]. Организация медицинской помощи пациентам с COVID-19, определена временным Порядком организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19, утвержденных Приказом Минздрава России от 19.03.2020 №198н и отражена во Временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [1].

Установлено, что пневмонии, ассоциированные с новым коронавирусом SARS-CoV-2 у значительного числа пациентов протекают тяжело, часто с нарушением функции других жизненно важных органов и стойкими расстройствами дыхательной функции легких и кислородтранспортной функции крови и сосудов. У реконвалесцентов формируется клиническая картина, манифестирующая рядом выраженных синдромов, ведущими из которых являются астено-невротический и иммуносупрессивный [5,6,7]. С учетом определенного сходства патологического каскада метаболических процессов, происходящих при COVID-19, с патогенезом повреждения легких у пациентов с тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС), представляется возможным рассмотреть используемые и ранее научно обоснованные эффективные физические методы.

В связи с прогнозом быстрого нарастания удельного веса пациентов с инвалидностью, связанной с новой короновирусной инфекцией COVID-19 эффективная медицинская реабилитация пациентов имеет решающее значение для оптимизации конечных результатов специализированной медицинской помощи [8,9]. Реабилитационные мероприятия позволят значимо восстановить дыхательную функцию у пациентов, улучшить качество жизни, сократить сроки временной нетрудоспособности и уменьшить число случаев первичной инвалидности [8,9].

Вместе с тем, применение физических факторов без учета оценки их эффективности, может привести к рецидивам заболевания или отсутствию клинически значимого эффекта. Многие из эмпирически используемых и активно обсуждаемых в профессиональной среде технологий требуют строгих научных доказательств, которые могут быть получены только в ходе доброкачественных исследований. В связи с этим актуальна разработка научно обоснованной программы медицинской реабилитации пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой короновирусной инфекцией COVID-19. Состав и структура такой программы должны включать методы и средства, обладающие доказанной эффективностью.

Цель: разработка научно обоснованных эффективных программ медицинской реабилитации пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой короновирусной инфекцией COVID-19.

Методы исследования.

Стратегия поиска доказательств эффективных реабилитационных технологий включала поиск рандомизированных клинических исследований (РКИ) по ключевым словам («пневмония», «синдром хронической усталости», «реабилитация», «физиотерапия», «pneumonia», «chronic fatigue syndrome», «rehabilitation», «physical therapy») в электронных базах данных (PEDro, PubMed, EMBASE, E-library), базах данных систематических обзоров (Кохрановская библиотека, DARE), из международных баз данных других клинических рекомендаций (NGC, GERGIS, NZGG, NICE) с последующим поиском полнотекстовых статей на сайтах издателей, а также ручного поиска в журналах за период с 2015 по апрель 2020 гг. При разработке рекомендаций использовали преимущественно данные зарубежных и отечественных систематических обзоров, мета-анализов РКИ, а также данные отдельных РКИ, оцениваемых не менее чем на 5 из 10 баллов по шкале PEDro, включающей 10 параметров уровня доказательств и качества выполнения РКИ, таких как рандомизация, сравнительный характер исследования, оценка по конечным точкам, ослепление и другие. Дополнительно в категорию оценки РКИ «не применимо» (N/A) были включены систематические обзоры (СО) и результаты мета-анализов РКИ, не подлежавшие бальной оценке.

Оценку уровней достоверности доказательности (УДД) научных исследований и стратификацию убедительности клинических рекомендаций (УУР) выполняли в соответствии с предустановленными шкалами согласно Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 103н.

Результаты и обсуждение

Общее число публикаций по применению физических методов у пациентов с пневмониями, в которых представлены оригинальные исследования и СО, составило 55 источников. Данные по этим методам физической терапии с максимальным уровнем доказательств представлены в таблице 1, а доказательства эффективности физических методов у пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 – в таблице 2.

Таблица 1. – Доказательства эффективности реабилитационных технологий у больных пневмонией

Автор	Тип исследования	Число больных	Длительность наблюдения	Лечебный физический фактор	Группа наблюдения / сравнения	Показатели, характеризующие эффект терапии
Larsen T. [11]	СО 4 РКИ		14 сут	Ранняя мобилизация	Контроль	Ранняя мобилизация не снижала риск смертности по сравнению с контролем (ОР 0,9, 95% CI от 0,27 до 2,97, р=0,86), но значимо снижала среднее количество койко-дней (MD -1,1 сут, 95% CI от 2,21 до -0,04, р=0,04).
Jose A. [12]	РКИ 4/10	49	10 сут	ФУ	Контроль	В группе ФУ улучшение состояния по тесту GADL (MD 39 с, 95% CI от 20 до 59), ТШХ (MD 130 м, 95% CI от 77 до 182). КЖ, выраженность одышки и возрастания ТФН в группе ФУ более выражены, чем в контроле.
Yang M. [13]	СО 6 РКИ	434	5 сут	ДУ	Контроль	Выявлено сокращение среднего койко-дня на 2,0 сут (MD 2,0 сут, 95% CI от ‑3,5 до -0,6) и 1,4 сут (95% CI от -2,8 до -0,0) увеличение положительного давления на выдохе, уменьшение продолжительности лихорадки (95% CI от ‑1,4 до -0,0).
Hulzebos E. [14]	СО 8 РКИ	856	5 сут	ДУ	Контроль	Выявлено снижение риска послеоперационного ателектаза ОР 0,52 (95% CI от 0,32 до 0,87, р=0,01) и пневмонии OР 0,45 (95% CI от 0,24 до 0,83, р=0,01) при отсутствии различий в частоте послеоперационных смертей от всех причин OР 0,66 (95% CI от 0,02 до 18,48, р=0,81).
Thybo Karanfil E. [15]	СО 5 РКИ	451	2 нед	ДУ	Контроль	Предоперационная тренировка дыхательных мышц снижала риск развития пневмонии и ателектаза (р=0,01) и повышала коэффициент риска ОР 0,44 с (95% CI от 0,23 до 0,83).
Katsura M. [16]	СО 12 РКИ	675	7 сут	ДУ	Контроль	Выявлено уменьшение послеоперационного ателектаза и пневмонии по сравнению с обычным вмешательством ОР 0,53 с (95% CI от 0,34 до 0,82) и ОР 0,45 (95% CI от 0,26 до 0,77), уменьшение продолжительности пребывания в стационаре (95% CI от 2,53 до -0,13).
Zhang Y. [17]	СО 3РКИ	151	14 сут	НВЛ	Контроль	Установлено снижение риска смерти в отделении интенсивной терапии (95% CI от 0,09 до 0,88) продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии (MD -3,28, 95% CI от ‑5,41 до -1,61), продолжительности искусственной вентиляции легких (95% CI от -0,66 до 0,14).
Cosentini R. [18]	РКИ 5/10	47	48 ч	CPAP	Контроль	Пациенты группы наблюдения достигали конечной точки отношения PaO2/FiO2>315 в среднем за 1,5 ч, (в группе контроля — через 48 ч, р <0,001). Доля пациентов, достигших первичной конечной точки, составила 95% (19/20) среди группы CPAP и 30% (8/27) среди контрольной группы (р<0,001).
Pozuelo-Carrascosa D. [19]	СО 5РКИ	603	96 ч	Постуральный дренаж, ручная гиперинфляция, вибротерапия	Контроль	Влияние на частоту ИВЛ не убедительно (ОР 0,73, 95% CI от 0,38 до 1,07), равно как и длительность пребывания (на 0,33 сут короче 95% CI от 2,31 до 1,66). Тем не менее, комбинированная респираторная физиотерапия значительно снизила смертность (95% CI от 0,58 до 0,92).
Larun L. [20]	СО 8 РКИ	1518		ФУ	Контроль	ФУ снижали утомляемость в конце лечения (7 РКИ, n=840, SMD -0,66, 95% CI от -1,01 до -0,31), уменьшали риск серьезных побочных реакций (1 РКИ, n=319, ОР 0,99, 95% CI от 0,14 до 6,97), умеренно улучшали физическое функционирование, депрессию и сон по сравнению с адаптивной кардиостимуляцией.
Larun L. [21]	СО 8 РКИ	1518		Аэробные ФУ	Ходьба/плаванье/ езда на велосипеде	Аэробные ФУ улучшали физическое функционирование, качество сна и самооценку общего состояния здоровья у 40% пациентов (группа сравнения – 22%).
Meeus M. [22]	СО 3 РКИ	88		Курортная терапия	Релаксационная терапия	Выявлено преимущество мультимодального подхода перед релаксационной терапией.
Vos-Vromans DCWM [23]	РКИ	114	1 год	Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ)	Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)	НВЛ была значительно более эффективна, чем КПТ, в снижении утомления (SMD -3,02, 95% CI от ‑8,07 до 2,03, p=0,24) через 26 нед и через 52 нед (SMD-5,69, 95% CI от -10,62 до -0,76, p=0,02). Выявлено улучшение КЖ в обеих группах пациентов.
Broadbent S. [24]	РКИ	11		Гидротерапия	Контроль	Расстояние ТШХ увеличилось на 60,8 м (р=0,006), сила захвата левой руки на 6 кг (р=0,038), тест Sit-Reach на 4,0 см (р=0,017), гибкость правого плеча на 2,9 см (р=0,026), числа баллов по шкале FACIT -8,2 (р=0,041), насыщение кислородом через 2 мин и снижение RPE через 4 мин. Еженедельный отдых и ФУ во время исследования значительно увеличились, но RPE снизился; сразу после и после 24 ч после процедуры усталость значительно снизилась.

Примечание: СО – систематический обзор, РКИ – рандомизированное клиническое испытание; МА – мета-анализ; ФУ – физические упражнения; ДУ- дыхательные упражнения.

 

Таблица 2. – Доказательства эффективности реабилитационных технологий у больных с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19

Автор	Тип исследования	Число больных	Длительность наблюдения	Лечебный физический фактор	Группа наблюдения / сравнения	Показатели, характеризующие эффект терапии
Liu К., et al. [25]	РКИ	72	6 нед	Дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, ФУ на растяжку, ФУ	Контроль	В группе вмешательства выявлены значительные различия в тесте ОФВ1(L), принудительная жизненная емкости легких (FVC (L)). Их отношения (FEV1/FVC%), количеству CO, которое проходит через альвеолярную капиллярную мембрану (DLCO%) и теста с 6-минутной ходьбой, качества жизни по опроснику SF-36, уровня тревожности по шкалам SAS и SDS. Выявлено улучшение дыхательной функции, качества жизни и тревожности у пожилых пациентов с COVID-19.

 

Большое значение имеет своевременность проведения реабилитации у пульмонологических больных [8,9]. Показано, что реабилитация в ранние сроки после острого обострения ХОБЛ приводила к более быстрому улучшению физической работоспособности по сравнению с реабилитацией, начатой позже в стабильной фазе [26]. Метаанализ исследований, в которых сравнивалось проведение программ легочной реабилитации в ранние сроки заболевания, в отдаленные, после выписки из стационара, а также отсутствие программ реабилитации продемонстрировал улучшение показателей качества жизни и физической работоспособности при начале программ реабилитации в стационаре [27].

Не маловажен факт адекватности программ реабилитации и используемых методов клиническому состоянию больных [8,9]. Перевод в реабилитационное учреждение следует выполнять только в том случае, если есть уверенность, что состояние пациента, после перевода не ухудшится [10], в связи с чем большое значение необходимо уделить определению показаний к началу реабилитационных мероприятий, критериям контроля и эффективности методов и программ реабилитации. Рекомендовано переводить пациентов с пневмониями, ассоциированными с коронавирусной инфекцией COVID-19, в отделения реабилитации только если они имеют стабильные показатели сатурации кислорода, при отсутствии прогрессирования дыхательной недостаточности и исключении прогрессирования заболевания по результатам компьютерной томографии [10].

В процессе анализа массива данных РКИ выявлены основные направления реабилитации больных с пневмониями. Для улучшения бронхиальной проходимости используют методы кинезотерапии (физические упражнения и дыхательные упражнения). Физические упражнения являются ядром программ реабилитации пульмонологических больных и дыхательной реабилитации, их влияние зависит от способа, интенсивности, времени и места проведения, оказывают положительное влияние на физическое и психическое здоровье и качество жизни пациентов с COVID-19 [28].

Для купирования остаточных проявлений легочной недостаточности – методы неивазивной вентиляции легких (СРАР-терапия), а для восстановления баланса тормозных и активирующих процессов в коре головного мозга и стимуляции иммунитета – методы курортной терапии и гидротерапии.

Обращают внимание оригинальные публикации в научной литературе по доказательству лечебных эффектов физических и дыхательных упражнений у больных с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. [28,29,30,31]

В ходе наукометрического исследования была сформирована таблица доказательств, что составляет необходимый этап дальнейшего формирования рекомендаций по медицинской реабилитации пациентов с пневмониями, ассоциированными с COVID-19. На основе анализа СО и РКИ был определен рекомендованный профиль применения физических методов лечения у больных с пневмониями (таблица 3), который будет способствовать использованию наиболее современных технологий с доказанной эффективностью.

Таблица 3. – Реабилитационные технологии у больных пневмонией

Основные	Дополнительные	Вспомогательные
Физические упражнения (1,А) Дыхательная гимнастика (1,А) Мультимодальный подход (курортная терапия) (1,А) Гидротерапия (1,А)	СРАР-терапия (2,В) Неинвазивная вентиляция легких (2,В)	Лечебный массаж (3,В) Низкочастотная магнитотерапия (3,В) Вибротерапия (1,В) Осцилляторная модуляция дыхания (3,В)

Примечание: цифра в скобках – уровень убедительности доказательств; буква – уровень убедительности рекомендаций.

 

Полученные нами данные являются основой для разработки клинических рекомендаций по медицинской реабилитации пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (код по МКБ-10 U 07.1; J12-J18), которая может быть эффективно реализована на II–III этапах медицинской реабилитации в реабилитационных стационарах и санаторно-курортных организациях в соответствии с Приказами Минздрава России от 27.12.2012 №1705 и от 05.05.2016 № 279н.

Целью медицинской реабилитации является улучшение клинической картины заболевания, в том числе уменьшение проявлений дыхательной недостаточности, астенического состояния и повышение уровня иммунитета, нарушенных вследствие перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19. Перечень медицинских услуг, включенных в программу медицинской реабилитации в соответствии с Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н представлен в таблице 4.

 

Таблица 4. – Перечень рекомендуемых услуг для медицинской реабилитации пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19

Код	Наименование	Частота предоставления
A19.09.001	Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы	1
A19.09.001.013	Лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях бронхолегочной системы	1
А20.30.013	Терренкур	1
А 20.09.002	Оксигенотерапия (гипер- , нормо при заболеваниях легких	0,3
А20.30.019	Аэровоздействие	1
А20:30.012	Воздействие климатом	1
А20.30.006	Ванны лекарственные лечебные	0,3
А20.30.001	Ванны минеральные лечебные	0,3
А20.30.04	Ванны газовые лечебные	0,3
А21:09.002	Массаж при хронических заболеваниях легких	1
А17.30.031	Воздействие магнитными полями при болезнях органов дыхания	0,2
A22.30.006	Вибрационное воздействие	0,3

 

Перспективные технологии

Установлено, что пневмонии, ассоциированные с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 имеют свои морфо-функциональные особенности. [1] Показано, что вирусная «атака» на легочную ткань вызывает разрушение альвеоло-капиллярных мембран с необратимыми нарушениями газотранспортной функции органов дыхания и нарастающей гемической гипоксией – «химический пневмонит». Вследствие последнего у больного развивается пневмония с риском респираторного дистресс-синдрома («шоковое лёгкое»). В связи с этим перспективными для купирования данного феномена могут быть методы, обеспечивающие облегченную доставку кислорода в альвеолы, восстанавливающие сурфактантный слой и препятствующие спадению альвеол. К наиболее перспективным из них можно отнести методы оксигеногелиотерапии и терапии оксидом азота [33, 34].

Терапия экзогенным оксидом азота (NO-терапия) – метод лечебного применения экзогенного газообразного оксида азота [33,34]. Молекула оксида азота, является короткоживущим соединением, (срок жизни молекулы составляет примерно 10 сек). В организме человека оксид азота синтезируется в результате расщепления L-аргинина ферментом NO-синтазой (NOS) в эндотелиальных и нервных клетках, в макрофагах. Однако механизмы воздействия и биологическое значение молекулы оксида азота еще недостаточно изучены. Используемый в данном методе экзогенный газообразный оксид азота получен плазмохимическим способом из кислорода и азота атмосферного воздуха в соответствии с обратимой химической реакцией: N₂ + O₂ = 2NO – 180,9 кДж оксида азота.

Газообразный оксид азота, воздействуя на патологически измененные участки кожных покровов пациента, вызывает гибель микроорганизмов, активацию протеолитических ферментов макрофагов, усиливает синтез в макрофагах и моноцитах эндогенного NO, тем самым повышает их микробную биоцидность. В результате воздействия экзогенного газообразного оксида азота происходит стимуляция микроциркуляторного кровообращения и системы капиллярного кровотока в области трофических нарушений.

Под воздействием экзогенного газообразного оксида азота увеличивается количество синтезируемого в эндотелиальных клетках NО, являющегося вазодилятатором и антиагрегантом тромбоцитов и эритроцитов и ингибитором тромбообразования. Усиливающийся синтез NO в клетках нервной системы выступает в качестве медиатора межнейронных коммуникаций, синаптической пластичности и памяти, а также медиатора, обуславливающего релаксацию гладкомышечных клеток.

Вдыхание оксида азота приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры бронхов, активации клеточного фагоцитоза и иммунитета, вызывает активацию апоптоза аномальных и стареющих клеток мерцательного эпителия и торможение активности ферментов антиоксидантной системы, что приводит к активации системы перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Таким образом, метод обладает иммуностимулирующим, репаративно-регенеративным и противовоспалительным лечебными эффектами [34].

Оксигеногелиотерапия – лечебное применение газовых смесей с повышенным содержанием кислорода и гелия. Повышение содержания гелия в кислородной среде до 80% снижает плотность вдыхаемой газовой смеси с 1,29 до 0,43 г^.л^-1. Вследствие квадратической зависимости неэластического (динамического) сопротивления дыханию от скорости турбулентного потока (закон Рорера) такое снижение приводит к значительному уменьшению аэродинамического сопротивления дыханию, увеличению конвективного переноса газов в бронхах и бронхиолах, коллатеральной вентиляции альвеол и снижению градиента давлений атмосферного и альвеолярного воздуха. Таким образом, гелий снижает сопротивление не ламинарного, а турбулентного потока газов преимущественно в дыхательных путях. В результате необходимое усилие дыхательных мышц уменьшается втрое, дыхание становится редким и глубоким, увеличивается объем формированного выдоха и жизненная емкость легких.

Нарастание рО₂ усиливает альвеолокапиллярную диффузию О₂ и СО₂. Повышенное выведение эндогенного диоксида углерода из альвеол приводит к рефлекторному угнетению инспираторной зоны дыхательного центра и каротидных хеморецепторов. В силу более высокой диффузионной способности гелия он быстрее проникает по альвеолярным коллатералям в плохо вентилируемые пространства легких и из-за малой растворимости в крови остается в них, препятствуя развитию ателектазов. Кроме того, отмечено улучшение транспорта кислорода к альвеоло-капиллярной мембране.

В результате возникающей гипероксии происходит перераспределение крови – спазм периферических сосудов и увеличение кровенаполнения внутренних органов. Нарастание альвеолярной вентиляции (до 7 л^.мин^-1) и содержания кислорода, наряду с увеличением альвеолярного кровотока, сопровождается усилением метаболизма легочной ткани, активирует клеточный иммуногенез и микросомальные детоксикационные системы. Развивающийся гипокапнический газовый ацидоз тормозит выделение гормонов в кровь, что позволяет купировать спазм бронхиол, препятствует спаданию альвеол, обладает бронхолитическим, антигипоксическим, метаболическим и вазоактивным лечебными эффектами. [35]

Телекоммуникационные технологии, программы теле-реабилитации.

Последние достижения по использованию программ реабилитации с дистанционно доставляемыми технологиями могут расширить охват реабилитационной помощью [36]. Проблемы с интенсивностью, приверженностью и безопасностью домашних программ реабилитации больных с пульмонологическими заболеваниями были исследованы в недавних клинических испытаниях, и в настоящее время проводятся еще более масштабные исследования по их распространению и внедрению [37]. В условиях пандемии COVID-19, исследователи разных стран настоятельно рекомендуют использовать телеконсультации и теле-реабилитацию [6, 36]. Кроме того, дистанционное проведение программ реабилитации и программ по повышению физической активности является идеальной моделью для поддержки населения в этот период социального дистанцирования и изоляции, особенно для наиболее уязвимых групп населения.

В качестве перспективных могут быть рассмотрены и другие методы, которые нуждаются в строгом научном анализе.

 

Заключение

В настоящей статье представлены физические методы и упражнения, составляющие основу программ медицинской реабилитации больных с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Они являются дополнительным компонентом потенцирования базисной лекарственной терапии и могут быть эффективны на II и III этапах медицинской реабилитации при отсутствии противопоказаний к использованию данных методов и технологий в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям [38]. Критерием эффективности медицинской реабилитации таких пациентов является восстановление функции внешнего дыхания, психо-эмоционального и иммунного статуса пациентов.

Своевременная и адекватная специплизированная помощь по медицинской реабилитации может иметь решающее значение для сохранения здоровья, снижения инвалидности и смертности больных с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

В связи с чем, целесообразно рассмотреть возможность использования санаторно-курортных учреждений страны, переводя пациентов с COVID-19 на II этап медицинской реабилитации в местные санатории, что позволит разгрузить специализированные отделения стационаров, а после стабилизации состояния, при необходимости – на климатолечебные курорты для проведения III этапа медицинской реабилитации;

сконцентрировать усилия на проактивном восстановлении здоровья населения страны, активнее используя телекоммуникационные технологии, программы теле-реабилитации, которые могут помочь большему количеству людей, в том числе используя возможности специализированных телемедицинских центров, открытых в период пандемии COVID-19.

 

Список литературы

1. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Минздрав России. Временные методические рекомендации: Версия 24.04.2020. М.; 2020; 143. [Prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection (COVID-19). Ministry of Health of Russia. Temporary guidelines: Version 6. 24.04.2020. М.; 2020; 143. (In Russ.)]
2. Wu YC, Chen CS, Chan YJ. The outbreak of COVID-19: an overview. J. Chin. Med. Assoc. 2020 Mar;83 (3):217-220. https://doi.org/10.1097/JCMA.0000000000000270
3. Чучалин А.Г., Пульмонология [Электронный ресурс]: Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 800 с. — ISBN 978-5-9704—3787-2
4. РЕСПИРАТОРНАЯ МЕДИЦИНА
   Авдеев С.Н., Анаев Э.Х., Ананьева Л.П., Астафьева Н.Г., Алдашев А.А., Бабаджанова Г.Ю., Баймаканова Г.Е., Белов А.М., Васильева О.С., Визель Б.А., Волель Б.А., Волчков В.А., Гусаков А.А., Жестков А.В., Зайцев А.А., Илькович М.М., Казанцев В.А., Карчевская Н.А., Крюков Е.В., Лебедева Е.Р. и др.
   Руководство / Москва, 2017. Том 3 (2-е переработанное и дополненное)
5. Force ADT, Ranieri VM, Rubenfeld GD [et al.] Acute respiratory distress syndrome: the Berlin definition. JAMA. 2012;30:2526–2533. https://doi.org/10.1001/jama.2012.5669
6. Johansson MA, Saderi D. Open peer-review platform for COVID-19 preprints. Nature 579. 2020;29. https://doi.org/10.1038/d41586-020-00613-4
7. Rodriguez-Morales AJ, Cardona-Ospina JA, Gutierrez-Ocampo E. [et al.] Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Travel Med Infect Dis. 2020 Mar 13:101623. https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101623
8. УЧЕБНИК ПО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ
   Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., Пономоренко В.А., Василенко А.М., Матюхин В.А., Оранский И.Е., Соколов А.В., Зайцев В.П., Усупбекова Б.Ш., Черныш И.М., Адилов И.Б., Львова Н.В., Тупицина Ю.Ю., Требухов Я.А., Крикорова С.А., Уянаева А.И., Барашков Г.Н., Айрапетова Н.С., Стрелков Р.Б., Сеергеев В.Н. и др.
   Москва, 2009.
9. ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
   Разумов А.Н., Турова Е.А., Корышев В.И., Зайцев В.П., Кукшина А.А., Котельникова А.В., Голубев М.В., Харитонов С.В., Верещагина Д.А., Костенко Е.В., Мельникова Е.А., Юрова О.В., Арьков В.В., Миронов С.П., Бадтиева В.А., Князева Т.А., Мухарлямов Ф.Ю., Рассулова М.А., Сычева М.Г., Грушина Т.И. и др.
   Тамбов, 2016.
10. Carda S, Invernizzi M, Bavikatte G. [et al.] The role of physical and rehabilitation medicine in the COVID-19 pandemic. The clinician’s view, Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2020. https://doi.org/10.1016/j.rehab.2020.04.001
11. Larsen T, Lee A, Brooks D, Michieli S, Robson M, Veens J, Vokes O, Lucy SD. Effect of early mobility as a physiotherapy treatment for pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Physiotherapy Canada. Physiother Can. 2019;71 (1):82-89 https://doi.org/10.3138/ptc.2017-51.ep
12. Jose A, dal Corso S. Inpatient rehabilitation improves functional capacity, peripheral muscle strength and quality of life in patients with community-acquired pneumonia: a randomised trial. Journal Physiother. 2016 Apr;62 (2):96-102. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2016.02.014
13. Ming Yang, Yuping Yan, Xiangli Yin, Bin Y Wang, Taixiang Wu, Guan J Liu, Bi Rong Dong. Chest physiotherapy for pneumonia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013 Feb;2. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006338.pub3
14. Hulzebos E, Smit Y, Helders P. [et al.] Preoperative physical therapy for elective cardiac surgery patients: a randomized controlled trial. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;11. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010118.pub2
15. Thybo Karanfil EO, Møller AM. Preoperative inspiratory muscle training prevents pulmonary complications after cardiac surgery – a systematic review. Danish Med. J. 2018 Mar;65 (3). pii: A5450
16. Katsura M, Kuriyama A, Takeshima T, Fukuhara S, Furukawa TA. Preoperative inspiratory muscle training for postoperative pulmonary complications in adults undergoing cardiac and major abdominal surgery: a randomized controlled trial. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015 Oct 5;(10):CD010356. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010356.pub2
17. Zeng H, Zhang Z, Gong Y, Chen M. Effect of chest physiotherapy in patients undergoing mechanical ventilation: a prospective randomized controlled trial. Zhonghua wei Zhong Bing ji jiu yi xue. 01 May 2017, 29 (5):403-406. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.2095—4352.2017.05.004
18. Cosentini R, Brambilla A, Aliberti S. [et al.] Helmet continuous positive airway pressure versus oxygen therapy to improve oxygenation in community-acquired pneumonia: a randomized, controlled trial. Chest. 2010;138 (1):114-120. https://doi.org/10.1007/s00134-014-3325-5
19. Pozuelo-Carrascosa DP, Torres-Costoso A, Alvarez-Bueno C, Cavero-Redondo I, López Muñoz P, Martínez-Vizcaíno V. Multimodality respiratory physiotherapy reduces mortality but may not prevent ventilator-associated pneumonia or reduce length of stay in the intensive care unit: a systematic review. Journal Physiother. 2018 Oct;64 (4):222-228. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2018.08.005
20. Larun L, Brurberg KG, Odgaard-Jensen J, Price JR. Exercise therapy for chronic fatigue syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 10;(2):CD003200. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003200.pub3
21. Larun L, Odgaard-Jensen J, Price JR, Brurberg KG. An abridged version of the Cochrane review of exercise therapy for chronic fatigue syndrome. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2016 Apr;52 (2):244-52
22. Meeus M, Nijs J, Vanderheiden T, Baert I, Descheemaeker F, Struyf F. The effect of relaxation therapy on autonomic functioning, symptoms and daily functioning, in patients with chronic fatigue syndrome or fibromyalgia: a systematic review [with consumer summary]. Clinical Rehabilitation. 2015 Mar;29 (3):221-33. https://doi.org/10.1177/0269215514542635
23. Vos-Vromans DC, Smeets RJ, Huijnen IP, Köke AJ, Hitters WM, Rijnders LJ, Pont M, Winkens B, Knottnerus JA. Multidisciplinary rehabilitation treatment versus cognitive behavioural therapy for patients with chronic fatigue syndrome: a randomized controlled trial. Journal of Internal Medicine. 2016 Mar;279 (3):268-82. https://doi.org/10.1111/joim.12402
24. Broadbent S, Coetzee S, Beavers R. Effects of a short-term aquatic exercise intervention on symptoms and exercise capacity in individuals with chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: A pilot study. European Journal of Applied Physiology. 2018;118 (9):1801—1810. https://doi.org/10.1007/s00421-018-3913-0
25. Liu Kai, Zhang Weitong, Yang Yadong, Zhang Jinpeng, Yunqian L, Ying Chend. Respiratory rehabilitation in elderly patients with COVID-19: a randomized controlled study. Complementary Therapies in Clinical Practice. 2020 May; 39: 101166. https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2020.101166
26. Jakob L. Kjærgaard, Carsten B. Juhl, Peter Lange, Jon T. Wilcke. Early pulmonary rehabilitation after acute exacerbation of COPD: a randomised controlled trial. ERJ Open Res. 2020 Jan; 6 (1): 00173-2019. https://doi.org/10.1183/23120541.00173-2019
27. Ryrsø CK, Godtfredsen NS, Kofod LM, Lavesen M, Mogensen L, Tobberup R, Farver-Vestergaard I, Callesen HE, Tendal B, Lange P, Iepsen UW. Lower mortality after early supervised pulmonary rehabilitation following COPD-exacerbations: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med. 2018 Sep 15;18 (1):154. https://doi.org/10.1186/s12890-018-0718-1
28. Chinese Association of Rehabilitation Medicine; Respiratory rehabilitation committee of Chinese Association of Rehabilitation Medicine; Cardiopulmonary rehabilitation Group of Chinese Society of Physicai Medicine and Rehabilitation. Recommendations for respiratory rehabilitation of COVID-19 in adult. Article in Chinese; Abstract available in Chinese from the publisher. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. – 2020;27 (3). https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112147-20200228-00206
29. Wytrychowski K, Hans-Wytrychowska A, Piesiak P, Majewska-Pulsakowska M, Rożek-Piechura K. Pulmonary rehabilitation in interstitial lung diseases: A review of the literature // Adv. Clin. Exp. Med. 2020 Feb;29 (2):257-264. https://doi.org/10.17219/acem/115238
30. Xiaobo Yang, Yuan Yu, Jiqian Xu, Prof Huaqing Shu, Prof Jia'an Xia, Prof Hong Liu [et al.] Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir. Med. February 24, 2020. https://doi.org/10.1016/S2213—2600 (20) 30079-5
31. Chengrui Zhu, PhD, Yunhai Wu, Hongyan Liu [et al.] Early pulmonary rehabilitation for SARS-CoV-2 pneumonia: experience from an intensive care unit outside of the Hubei province in China. Heart & Lung. m5G;April 18, 2020;19:12. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.03.041
32. Сборник методических рекомендаций, алгоритмов действий медицинских работников на различных этапах оказания помощи, чек-листов и типовых документов, разработанных на период наличия и угрозы дальнейшего распространения новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге: Версия 1,0 17.04.2020. СПб; 2020; 157. [A collection of guidelines, algorithms for the actions of medical workers at various stages of care, checklists and standard documents developed for the period of presence and threat of further spread of a new coronavirus infection in -Petersburg: Version 1,0 17.04.2020. SPb; 2020; 157. (In Russ.)]
33. Чучалин А.Г. Роль оксида азота в современной клинической практике: научный доклад на V Всероссийском конгрессе «легочная гипертензия» (13 декабря 2017 г)
34. Пономаренко Г.Н Основы физиотерапии: Учебник для студентов медицинских ВУЗов. М: Медицина; 2007; 340. [Ponomarenko GY. The basics of physiotherapy: A textbook for students of medical universities. M: Medicine; 2007; 340. (In Russ.)]
35. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия: Учебник. СПб: Медицина; 1999; 380. [Bogomolov VM, Ponomarenko GY. General Physiotherapy: Textbook. SPb: Medicine. 1999; 380. (In Russ.)]
36. Мишланов В.Ю., Чучалин А.Г., Черешнев В.А., Шубин И.В., Никитин А.Э.
    Новые технологии в реабилитации больных респираторными заболеваниями. Телемониторинг и телереабилитация. Практическая пульмонология. 2019. № 3. С. 28-31.
37. Caroline R Richardson, Barry Franklin, Marilyn L Moy, Elizabeth A Jackson Advances in rehabilitation for chronic diseases: improving health outcomes and function. BMJ; 2019;365:l2191. https://doi.org/10.1136/bmj.l2191
38. ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРОГРАММЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ
    Мухарлямов Ф.Ю., Сычева М.Г., Рассулова М.А., Разумов А.Н.
    Пульмонология. 2013. № 6. С. 99-105.

 

Сведения об авторах

А.Н.Разумов – академик РАН, заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, проф., научный руководитель ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения г. Москвы», заведующий кафедрой восстановительной медицины ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

 

Г.Н. Пономаренко – заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, проф., генеральный директор ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Минтруда России, заведующий кафедрой физической и реабилитационной медицины ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

 

В.А. Бадтиева – член-корреспондент РАН, д-р мед. наук, проф., заведующая Клиникой спортивной медицины (филиал №1) ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения г. Москвы, профессор кафедры восстановительной медицины ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России