Разумов Александр Николаевич

заведующий кафедрой восстановительной медицины, реабилитации и курортологии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет ), академик РАН, профессор, д.м.н.

Пневмония — одно из распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3-15 человек/на 1000 населения, смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, нозокомиальных — 20%, у пожилых — 30% [А.Г. Чучалин, 2006].

Смертность от пневмонии, вызванной коронавирусом SARS-CoV составляет 4% (по данным ВОЗ 2020г.).

Пневмония — инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и эксудацией паренхимы [А.Г. Чучалин, 2006].

 

Классификация пневмоний

• Внебольничные (первичные) и нозокомиальные (госпитальные);
• по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т.д.),
• по локализации (доля, сегмент),
• по осложнениям (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т.д.).
• по тяжести (легкие, средней тяжести и тяжелые);
• пневмонии у больных с иммунодефицитами.
• Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС, англ. SARS Severe Acute Respiratory Syndrome, атипичная пневмония – респираторное вирусное заболевание, вызываемое коронавирусом SARS-CoV. Основными синдромами у реконвалесцентных больных являются: астенический, имунной дисфункции, психо-эмоционального напряжения.

Организация медицинской помощи больным ТОРС определена временным Порядком организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID19, утвержденных Приказом Минздрава России от 19.03.2020 №198н. Она оказывается в виде первичной врачебной, первичной специализированной и специализированной медико-санитарной помощи.

 

Патофизиологические механизмы дыхательных расстройств при пневмониях:

• нарушение проходимости сегментарного бронха в очаге поражения;
• активация перекисного окисления липидов и нарушения в системе антиоксидантной защиты;
• ухудшение микроциркуляции в очаге поражения;
• нарушение микроциркуляции в очаге воспаления способствует; уменьшению числа функционирующих капилляров и альвеол, уменьшению поверхности газообмена и развитию артериальной гипоксемии — одна из причин развития легочной гипертензии;
• воспалительный процесс часто не ограничивается легочной паренхимой и распространяется на близлежащие бронхи, сосуды и плевру, и тогда можно говорить о сопутствующем бронхите, васкулите, плеврите;
• нарушение проходимости мелких бронхов с одной стороны ограничивает воспаление, с другой – способствует развитию существенных сдвигов гемодинамики в малом круге кровообращения, развитию артериальной гипертензии;
• подавляется фибринолитическая активность, повышается содержание фибриногена в крови, усиливается местная гемокоагулирующая активность;
• агрегация эритроцитов, снижение их способности к деформируемости, внутрисосудистая агрегация тромбоцитов и развитие тромбоцитарных тромбов и, как следствие, нарушение реологических свойств крови.

 

Знание возбудителей заболевания и тех патологических нарушений, которые они вызывают в тканях лёгких и бронхов при пневмонии, их локализации, а также формы и стадии заболевания способствуют правильному и своевременному назначению медицинской реабилитации и выбору адекватных средств.

ЛФК и физические методы, кинезиотерапию, санаторно-курортное лечение, психотерапию используют на этапе полного клинического выздоровления больных в лечении коморбидных состояний и осложнений в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям. Они являются дополнительным компонентом потенцирования базисной лекарственной терапии используются на этапе полной реконвалесценции для коррекции сопуствующих синдромов имунной дисфункции, бронхообструкции и стрессорных расстройств.

Для восстановления нейро-гуморального дисбаланса применяют физические упражнения. Пациентам назначают активный режим с постепенным увеличением физических нагрузок до 60-70% от максимальных. Используют различные виды дыхательной гимнастики, включающей упражнения на формирование активного выдоха без форсированного вдоха, а также эрготерапию. Их постепенно дополняют общеукрепляющими упражнениями (без больших нагрузок) и лечебной ходьбой.

 

Основные принципы реабилитации при заболеваниях органов дыхания

• Раннее начало и непрерывность;
• комплексность и рациональность сочетания восстановительных мероприятий;
• учёт клинических особенностей заболевания;
• учёт индивидуальных качеств пациента, его психологических и моральных факторов, физической подготовленности, условий труда и быта;
• прогнозирование исходов реабилитации.

 

Объем и интенсивность физической нагрузки при занятиях ЛФК зависит от тяжести течения пневмонии.

• Крайне тяжелое течение характеризуется резко выраженной интоксикацией с церебральными и неврологическими нарушениями; острой тяжелой и рецидивирующей сосудистой и сердечно-сосудистой недостаточностью; резко выраженной дыхательной недостаточностью с нарушениями кислотно-основного состояния и гипоксемией; массивными и множественными деструктивными процессами в легких с выраженной гнойной интоксикацией.
• Для тяжелого течения характерны выраженная интоксикация с гипертермией и адинамией; респираторные и гемодинамические нарушения (ортостатический коллапс, умеренная хроническая недостаточность кровообращения; выраженная дыхательная недостаточность при распространенных пневмониях; деструктивные процессы в легких при стафилококковой пневмонии); другие осложнения, неблагоприятно влияющие на прогноз заболевания, но непосредственно, не угрожающие жизни больного (пара- и метапневмонический плеврит с выпотом, миокардит и т.д.).
• Среднюю тяжесть течения отличают: фебрильная лихорадка; умеренная интоксикация (головная боль, слабость); не резко выраженная дыхательная недостаточность преимущественно при физической нагрузке; реакция сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония); изменения периферической крови и положительные острофазные реакции.
• Легкое и абортивное течение определяются при отсутствии острой интоксикации, незначительных дыхательных и сосудистых отклонениях и не резко выраженных биохимических сдвигов и реакции периферической крови.

 

Общие задачи ЛФК при заболеваниях органов дыхания:

• Регресс обратимых процессов;
• стабилизация необратимых изменений,
• восстановление или повышение функции внешнего дыхания,
• улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы и защитных свойств организма,
• повышение психологического статуса,
• повышение толерантности к физическим нагрузкам.

 

Основные задачи ЛФК при пневмониях состоят в:

• ликвидации очага воспаления,
• улучшении бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов,
• восстановлении равномерности вентиляции легких,
• улучшении вентиляционно-перфузионных отношений (устранение диссоциации между альвеолярной вентиляцией и легочным кровотоком),
• предотвращении раннего экспираторного закрытия дыхательных путей,
• устранении мышечного дисбаланса,
• экономизации работы дыхательных мышц,
• улучшении функции нейрогуморальных механизмов регуляции функции внешнего дыхания,
• устранении психологических изменений статуса пациента.

 

Общие критерии назначения ЛФК при острой пневмонии

• Улучшение общего состояния пациента;
• снижение температуры до субфебрильных или нормальных цифр;
• уменьшение лейкоцитоза;
• исчезновение острофазных реакций периферической крови.

 

Противопоказания к назначению ЛФК при острой пневмонии

• Специфическая пневмония;
• Высокая температура тела (>37,5);
• Кровотечения;
• Лёгочно-сердечная недостаточность II-III степени;
• «Лёгочном сердце» с симптомами декомпенсации;
• Онкологические заболевания.

 

Лечебная физкультура при крупозной пневмонии (при отсутствии противопоказаний) назначается на 3-7 день заболевания. Продолжительность курса ЛФК не менее 4-6 недель. При пневмониях, вызванных другими бактериальными и вирусно-бактериальными возбудителями ЛФК назначается в более поздние сроки, примерно на 7- 10 день, а при затяжных пневмониях на 14 день и позже, курс лечения продолжается 5-8 и более недель

• При крупозной пневмонии такие сроки лечения определяются тем, что возбудитель (пневмококки I-III типов) не продуцирует истинного токсина, не вызывает некроза в зоне поражения. Воспалительный процесс распространяется путем растекания этой жидкости из альвеол изначально пораженного участка в соседние через поры Кона. В пораженной части лёгкого в процесс вовлекаются интерстициальная ткань, плевра, лимфатические узлы. В бронхах развивается воспалительный процесс. Фибринозные наложения в просвете бронхов иногда вызывают их обтурацию.
• Изменения ФВД наблюдаются уже в первые дни заболевания и заключаются в наличии как рестриктивных, так и обструктивных (нередко скрытых) нарушений.
• Воспалительный процесс чаще локализуется в нижней правой доле и захватывает 2-3 сегмента или целую долю.
• Сроки снижения иммунологической реактивности при разрешении пневмонии составляет 3-4 недели. В стадии разрешения крупозной пневмонии относительно быстро уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации. Однако процесс тянется до 2-3 недель и больше
• Возбудителям, вызывающим другие острые бактериальные и вирусно-бактериальные пневмонии, присуща способность к развитию некроза легочной ткани, вызываемого их токсинами. Формирование острого абсцесса обычно заканчивается в первые 4-5 дней. Пневмония часто сопровождается фибринозным или экссудативным плевритом.
• Продолжительность лихорадочного периода от 3 до 10 дней и более. В остром периоде болезни выявляются отчетливая или скрытая бронхиальная обструкция, которая может сохраняться в периоде клинического выздоровления, особенно у лиц с повторными пневмониями или хроническим бронхитом.
• Проявления инфекционной интоксикации снимаются в течение 1-2 недель лечения у 73% больных и остаются до 3 недель у 27% (преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста). Обратное развитие пневмонического очага происходит в течение 14 — 30 и более дней. При этом экскурсия диафрагмы и эластичность легочной ткани на стороне поражения к моменту клинического выздоровления остаются сниженными. Несмотря на антибактериальную терапию, у всех больных в этом периоде еще сохраняются те или иные рентгенологические изменения: усиление легочного рисунка, осумкованная жидкость в междолевой плевре и т.д. (Замотаев И.П., 1989).
• В зависимости от типа возбудителя и реакции организма протяженность воспалительного очага может быть от 2-3 сегментов до доли и более. Наиболее частой является локализация воспалительного процесса в нижней и средней доле правого легкого, реже в верхней доле и еще реже в левом лёгком
• У больных микоплазменными пневмониями чаще выявляются признаки трахеобронхиальной дискинезии (Ноников В.Е. с соавт., 1999)

 

Нарушения функции внешнего дыхания и кровообращения при острых пневмониях

• Особенности программы физической реабилитации во многом определяются наличием нарушений ФВД и кровообращения, которые являются следствием морфологических патологических изменений в легких. Порядка 82% больных острыми пневмониями выписываются из стационара с изменениями функции внешнего дыхания, кровообращения и газообмена (Шнипас П. А., Чигайте И. И. 1989)
• При пневмонии, особенно в острый период, при наибольшей выраженности воспалительных изменений в легких у большинства больных ООЛ увеличивается до 140-150% должного и больше, а его отношение к ОЕЛ составляет 40%, наблюдается учащение дыхания, значительное снижение ДО, ЖЕЛ, ФЖЕЛ и других показателей в результате спазма и отечно-воспалительных изменений в мелких бронхах. Восстановление ФВД нередко затягивается и к моменту клинического выздоровления не нормализуется.
• Обструкция мелких бронхов, которая нередко является причиной затяжного течения, исчезает значительно позже (через месяц и более) клинического выздоровления от пневмонии (Лозовский В.А., 1979). Лечение, направленное на устранение нарушений бронхиальной проходимости, ускоряет выздоровление и сокращает число случаев затяжного течения острой пневмонии (Сильвестров В.П., Федотов П.И., 1987).
• Известен афоризм Корвизара (Corvisаrt, 1807): «Болеют легкие, опасность со стороны сердца». Нарушения кровообращения могут быть обусловлены поражением сердца, падением сосудистого тонуса, нарушениями гемодинамики малого и большого круга кровообращения. Их выраженность зависит от распространения процесса и тяжести интоксикации.

  

Противопоказания к назначению ЛФК при заболеваниях бронхолёгочной системы:

• Острый период, сопровождающийся высокой температурой тела;
• Кровотечение;
• Лёгочно-сердечная недостаточность II-III степени;
• «Лёгочное сердце» с симптомами декомпенсации;
• Онкологические заболевания.

В основе индивидуальных программ восстановительного лечения при заболеваниях органов дыхания лежат:

• толерантность пациента к физическим нагрузкам;
• патоморфологические изменения в органах дыхания;
• нарушения механики дыхания и перфузионно-вентиляционные нарушения;
• изменения функции внешнего дыхания.

 

Исходя из данных оценки толерантности к физическим нагрузкам, различают четыре степени двигательных возможностей пациента и в соответствии с ними — четыре двигательных режима:

• Первая степень (щадящий двигательный режим): резкое снижение двигательных возможностей, одышка при привычной физической нагрузке, снижение функции внешнего дыхания Ш степени, легочная гипертензия П-Ш стадии, пороговая нагрузка (при велоэргометрической пробе) = 50 Вт и ниже.
• Вторая степень (щадяще-тренирующий двигательный режим): значительное снижение двигательных возможностей, одышка при ходьбе в ускоренном темпе или при среднем темпе при подъеме по лестнице, снижение ФВД II степени, легочная гипертензия I-II стадии, пороговая нагрузка у мужчин 51-100 Вт, у женщин 51-85 Вт.
• Третья степень (щадяще-тренирующий, переход к тренирующему режиму): умеренное снижение двигательных возможностей, одышка при быстром подъеме по лестнице или беге трусцой, снижение ФВД I степени, легочная гипертензия I стадии, пороговая нагрузка 101-150 Вт у мужчин и 86-125 Вт у женщин и более.
• Четвертая степень (тренирующий режим): небольшое снижение двигательных возможностей, одышка при быстром подъеме по лестнице, медленном беге, снижение ФВД 0- I ст., пороговая нагрузка у мужчин 150 Вт и более, у женщин 125 Вт и более.

— Чрезмерная работа скелетных мышц способствует их перенапряжению, и, следовательно, возникновению мышечного дисбаланса;

— Появляются изменения в мышцах – ограниченные плотные образования в виде плотных болезненных тяжей или повышенное напряжение всей мышцы;

— Указанные изменения появляются, прежде всего, в мышцах, связанных с воздухопроводящими путями и лёгкими общей сегментарной иннервацией (т.н. сегментарные мышцы).

 

Мышцы, в которых встречаются изменения при заболеваниях органов дыхания

Сегментарные мышцы	Ассоциативные мышцы
Ремённая головы, мелкие мышцы затылочной области, лестничные, грудино-ключично-сосцевидная, поднимающая лопатку, над- и подостная, трапециевидная, большая и малая ромбовидные, межрёберные, диафрагма, большая грудная, мышцы спины и брюшной стенки, выпрямитель позвоночника.	Большая поясничная, грушевидная, ишиокруральные (гамстринг), большая ягодичная, приводящие бедро, напрягатель широкой фасции бедра, крестцово-остистая, четырехглавая бедра

 

Виды физических упражнений, используемых при заболеваниях органов дыхания:

• статические (при их выполнении основное внимание уделяется работе определенных групп дыхательных мышц, самому акту дыхания — соотношению дыхательных фаз — и вентиляции определенных отделов легких в статическом положении туловища и конечностей), в т.ч. сознательно управляемое локализованное дыхание (различают двухстороннее, правостороннее и левостороннее нижне- и верхнегрудное, двухстороннее и правостороннее среднегрудное, заднегрудное дыхание);
• динамические (выполняются с движением туловища и конечностей. При этом отведение и разгибание конечностей, а также разгибание туловища обычно сопровождается вдохом, сгибание и приведение — выдохом. Для усиления вентиляции в задних сегментах легких вдох выполняется при сгибании грудного отдела позвоночника, а выдох — при его разгибании);
• дренирующие;
• растягивающие плевральные спайки;
• с произнесением звуков.

 

Дренирующие упражнения

• сочетание произвольного динамического дыхания с определенным положением тела;
• облегчение откашливания содержимого ВПП, бронхоэктазийных и других полостей, сообщающихся с бронхами;
• необходимо придание такого положения телу, когда дренируемая область находится над бронхом, расположенным вертикально.

 

Дренирование долей лёгких

• Дренирование верхней доли правого легкого проводится в и.п. сидя, отклонившись назад, левое предплечье — на правом бедре, правая рука поднята вверх. Затем пациент, покашливая, должен выполнить несколько наклонов вниз и влево, касаясь правой рукой пола. Движение повторяется 6-12 раз. Дренирование левой верхней доли проводится с поднятой левой рукой.
• Дренирование средней доли выполняется лежа на наклонной плоскости (ножной конец приподнят на 10-15 см) на левом боку, отклонившись кзади, чтобы предплечье правой руки легло сзади на кушетку. При появлении кашля — поворот на живот.Также дренируются 4-5 сегменты левой доли, но в положении лежа на правом боку.
• Дренирование нижних долей происходит при наклоне туловища вперед и пребывании в таком положении до появления кашля, а затем возвращение в вертикальное положение. Для дренирования одной нижней доли используется и.п. лежа на противоположном боку с приподнятым ножным концом на 30-40 см и затем при кашле поворот на одноименный бок.

Сегментарное строение лёгких

Исходные положения для выполнения дренирующих упражнений в зависимости от локализации патологического процесса

Исходные положения для выполнения дренирующих упражнений в зависимости от локализации патологического процесса

Упражнения для растягивания спаек

• разобщаются листки плевры, что и способствует растягиванию спаек;
• упражнения эффективны только в период образования спаек (не >2 месяцев!)
• диафрагмальный отдел плевральной полости: глубокое диафрагмальное дыхание с паузой после вдоха в положении лежа на спине или лежа на боку, одноименном больному легкому, с согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах;
• костальный отдел плевры: и.п. лежа на боку, одноименном здоровому легкому, стоя, сидя. Во время выдоха и его задержки поднимается вверх рука со стороны пораженной плевры. Одновременно может быть выполнен наклон туловища в здоровую сторону при локализации спаек в боковом отделе, разгибание туловища -при локализации в переднем отделе и наклон вперед -при локализации в заднем отделе.
• синусы: в и.п. сидя или стоя, с руками, заложенными за голову выполняется резкий глубокий выдох и задерживается дыхание на 3-5 секунд.

 

Упражнения с произнесением звуков (звуковая гимнастика).

Цели звуковой гимнастики:

• нормализовать продолжительность и соотношение вдоха и выдоха (1: 1,5; 1,75);
• увеличить или снизить сопротивление воздушной струе на выдохе;
• облегчить выделение мокроты.
• согласные звуки создают вибрацию голосовых связок, которая передается на трахею, бронхи и бронхиолы;
• по силе воздушной струи согласные делятся на три группы: наименьшая — ммм, ррр, средней интенсивности — б, г, д, в, з, наибольшая интенсивность — п,ф.
• гласные звуки позволяют удлинить выдох и выровнять сопротивление в ВПП.

Их произносят в определенной последовательности: а, о, и, бух, бот, бак, бех, бих.

 

Коррекция патологических изменений проводится в три этапа:

I этап — щадящий двигательный режим (2-4 дня) — стационар ( поликлиника )

• упражнения на расслабление мышц плечевого пояса, шеи и грудной клетки;
• локализованное сознательно управляемое дыхание в непораженных отделах легких (при крупозной пневмонии — в первые 2-3 дня, при других бактериальных пневмониях — в первые 3-4 дня занятий) с целью улучшения вентиляции и повышения оксигенации крови;
• дыхательные упражнения чередуются с упражнениями в расслаблении мышц рук, плечевого пояса, шеи и движениями для мелких, средних, а затем и крупных мышц рук и ног, паузы отдыха;
• повторение дыхательных упражнений 3-5, остальных 8-12;
• отношение упражнений дыхательных, релаксирующих и для конечностей — 1:1:1;
• Занятия индивидуальные и проводятся в и.п. лежа на спине и на боку. Продолжительность и плотность занятия зависят от клинического течения заболевания, возраста и физической подготовленности пациента.

 

ЧСС, продолжительность и плотность занятия ЛФК при пневмонии на I этапе

Клиническое течение	легкое	среднее	тяжелое
Продолжительность занятия	15-20 мин	15-17 мин	10-15 мин
Плотность занятия: слабая группа сильная группа	35-40 % 40-50%	30-35% 40-45%	25-30%
ЧСС на высоте нагрузке увеличивается на	20-30 ударов	15-20 ударов	8 -12 ударов

 

2 этап — щадяще-тренирующий режим (6-9 дней) — стационар — поликлиника — реабилитационный центр.

• Занятия ЛФК проводятся при тяжелом течении в исходном положении пациента лежа и сидя, в остальных случаях — лежа, сидя, стоя;
• локализованное дыхание выполняется не только для улучшения вентиляции в непораженных отделах легких, но и непосредственно в участке воспаления;
• статические дыхательные и динамические дыхательные упражнения выполняются с удлиненным выдохом и постепенным углублением вдоха;
• увеличивается количество дренирующих упражнений;
• большое внимание необходимо уделять упражнениям для мелких, средних и крупных мышечных групп конечностей, которые оказывают благотворное воздействие на экстракардиальные и кардиальные факторы кровообращения;
• если пневмония осложняется плевритом, необходимо своевременно ввести в комплекс лечебной гимнастики упражнения для растягивания спаек пока возможна их ликвидация или растягивание;
• дыхательные, дренирующие упражнения целесообразно чередовать с упражнениями для конечностей и в расслаблении мышц плечевого пояса, шеи, лица, рук, ног и туловища в соотношении 2: 1: 1: 2;
• при выполнении упражнений могут применяться различные предметы, а при легком течении и хорошей физической подготовленности пациента — легкие снаряды (например, гантели 1-3 кг);
• занятия групповые. Комплекс упражнений повторяется 2-3 раза в день ( 1 раз с инструктором, остальные — самостоятельно);
• пациенту рекомендуются прогулки на свежем воздухе (в теплое время года) по 30-40 мин в сутки, воздушные ванны и теплые обтирания.

 

Продолжительность, плотность и максимальная ЧСС во время занятий ЛФК на 2 этапе

Клиническое течение	Легкое	Среднее	Тяжелое
Продолжительность занятия	25 — 30 мин	20 — 25 мин	15 — 20 мин
Плотность	50 — 60 %	40 — 55 %	35 — 45 %
Максимальная ЧСС	60 — 70 %	50 — 65 %	40 — 55 %

 

3 этап — тренирующий период (15-20 занятий и более) — реабилитационный центр — поликлиника – санаторий

• Занятия ЛФК проводятся 1 раз в день, но пациент обязан самостоятельно неоднократно в течение дня выполнять рекомендованные ему дыхательные упражнения;
• физические упражнения выполняются в любых исходных положениях;
• используются статические и динамические дыхательные упражнения с углубленным вдохом, дренирующие, растягивающие плевральные спайки;
• если у пациента есть признаки нарушения бронхиальной проходимости, ему рекомендуются дыхательные упражнения с удлиненным выдохом;
• упражнения для мышц конечностей и туловища могут выполняться с отягощениями и на тренажерах;
• продолжительность занятия ЛФК 30-40 минут, плотность- от 60-70% до 70-80 %, ЧСС -от 55% до 75% максимального возрастного пульса;
• рекомендуется дозированная ходьба (от 1500 м до 3000 м и более в сутки), постепенное снижение температуры воды при обтираниях и затем переход к более активным закаливающим процедурам с учетом времени года и реактивности организма (обливания, бани, плавание).

 

Массаж

В конце 2-го — начале 3-го периодов лечения назначается массаж грудной клетки (классический лечебный, сегментарный) с использованием всех приемов. Но при выраженных обструктивных проявлениях не используется прерывистая вибрация вплоть до купирования этого состояния. Особое внимание при массаже необходимо обращать на устранение патологических изменений в коже и соединительной ткани приемами растирания в областях над и под ключицами, над грудиной и лопатками, паравертебральных, над реберными дугами и в местах прикрепления ребер к грудине. Приемы полукружного разминания и растяжения особенно тщательно необходимо выполнять при массаже мышц паравертебральной области на стороне воспаления легочной ткани.

Массаж в лёгочной системе — восстанавливает и улучшает перефирическое и легочное кровообращение, сокращает сроки лечения, стимулирует эвакуаторно-дренажную функцию в бронхах, укрепляет дыхательную мускулатуру, улучшает подвижность грудной клетки, способствует закаливанию, укреплению всего организма.

Под влиянием массажа увеличивается газообмен. Последействие массажа проявляется в нормализации кислотно-основного состояния, в увеличении эластичности легочной ткани, проходимости бронхов и резервов дыхания. Энергичный, но не продолжительный по времени, массаж грудной клетки с использованием таких приемов, как поколачивание, растирание и рубление, способствует рефлекторному углублению дыхания, увеличению минутного объема дыхания и лучшей вентиляции легких, что проявляется повышением функции внешнего дыхания.

Физические методы лечения используют методы восстановления баланса тормозных и активирующих процессов в коре головного мозга (методы курортной (аэро- , гелио- , таласса-) терапии), коррекции астено-невротического и иммуносупрессивного синдромов.(гидротерапия — ароматические, контрастные ванны, души, купирования воспаления – противовоспалительные методы (низкоинтенсивная УВЧ-терапия, высокочастотная магнитотерапия).

При медицинской реабилитации после внебольничной пневмонии используют следующие физические методы лечения.

Репаративно-регенеративные	Высокоинтенсивная УВЧ-терапия, ингаляционная терапия кортикостероидами, ультразвуковая терапия, лекарственный ультрафонофорез, СУФ-облучение в эритемных дозах
Муколитические	Игаляционная терапия муколитиков и мукокинетиков, вибрационный массаж, осцилляторная модуляция дыхания
Бронхолитические	Ингаляционная терапия бронхолитиками, диадинамотерапия, амплипульстерапия, галоингаляционная терапия, массаж грудной клетки
Вазоактивные	Теплотерапия, инфракрасная лазеротерапия, низкочастотная магнитотерапия, парафинотерапия

Диадинамотерапия – лечебное воздействие на организм диадинамическими токами с импульсами полусинусоидальной формы с затянутым по экспоненте задним фронтом частотой 50 и 100 Гц и их различными комбинациями. Амплипульстерапия — лечебное воздействие на организм синусоидальных модулированных токов.

Используют при затяжном характере воспаления с целью активации дренажной функции бронхов, улучшении легочного кровотока, рассасывания воспалительных изменений в тканях, улучшения дренажной функции бронхов и повышения сниженного тонуса мышц грудной клетки. Используют следующие виды диадинамических токов:

ОН – однополупериодный непрерывный — полусинусоидальный ток частотой 50 Гц. Обладает выраженным раздражающим и миостимулирующим действием, вплоть до тетанического сокращения мышц.

ОР – однополупериодный ритмический – прерывистый однополупериодный ток, посылки которого чередуются с паузами равной длительности (1,5 с), оказывает выраженное миостимулирующее действие, которое сочетается с полным расслаблением во время паузы.

КП – ток, модулированный коротким периодом – сочетание посылок тока ОН длительностью 1,5 с и тока ДН такой же длительности. Оказывает нейромиостимулирующее действие.

Применяют следующую последовательность синусоидальных модулированных токов (в выпрямленном режиме) – III, IV и II РР.

Гидрофильные прокладки смачивают горячей водопроводной водой, отжимают, соединяют с катодом аппарата и помещают на болевой очаг. Другой электрод помещают рядом на расстоянии его поперечника.

Процедуры проводят при помощи аппаратов-комбайнов для электротерапии ИРГА+ или ЭлЭСКУЛАП. Подводимый к больному ток дозируют по силе и частоте. Силу тока постепенно увеличивают до ощущения отчетливой вибрации или чувства сползания электрода. Ощущение вибрации должно быть выраженным, но не болезненным. Появление ощущения жжения под электродами – основание для уменьшения силы тока. В связи с адаптацией чувствительность к току снижается и в течение процедуры силу тока периодически увеличивают до появления выраженной вибрации. После окончания процедуры ручку «Ток пациента» возвращают в нулевое положение и выключают аппарат.

Диадинамические и синусоидальные модулированные токи назначают на межлопаточную область, зону проекции надпочечников или соответственно очагу поражения. Продолжительность проводимых ежедневно (или два раза в день) воздействий составляет 8-10 мин. Курс лечения 6-12 процедур.

Ультравысокочастотная терапия электрическим полем (УВЧ-терапия) – лечебное использование электрической составляющей переменного электромагнитного поля высокой частоты (27,12 МГц).

Назначают больным при пневмонии в период завершения активного воспалительного процесса на область проекции патологического очага в легком. УВЧ — терапия способствует уменьшению экссудации в тканях, снижает их отечность, восстанавливает микроциркуляцию. Под влиянием электрического поля УВЧ усиливается местный фагоцитоз, образуется лейкоцитарный вал, очаг воспаления отграничивается от здоровых тканей.

Используют аппарат УВЧ-30/60 — МедТеКо с автоматической настройкой в резонанс генераторного и терапевтического контуров.

При УВЧ-терапии области легких больной сидит на деревянном стуле. Конденсаторные пластины диаметром 150 мм или 180 мм каждая устанавливают на задней и передней поверхности грудной клетки: одну – в области корней легких (на уровне ThIV–ThVIII позвонков), другую – в области передней грудной стенки (за исключением области сердца). используют две конденсаторные пластины одинакового диаметра (8 или 11,3 см), которые располагают поперечно или продольно с воздушным зазором, величина которого определяется глубиной расположения патологического очага. При неглубоких очагах поражения зазор между пластинами и поверхностью кожи составляет 1 см, а при глубоком расположении патологического очага – 3 см. Суммарный воздушный зазор не должен превышать 6 см. Процедуры можно проводить через одежду, но не через влажную повязку. Доза – слаботепловая или тепловая; продолжительность процедуры – 10–15 мин; ежедневно или через день; курс – 15 процедур.

Низкочастотная магнитотерапия – лечебное применение магнитной составляющей переменного электромагнитного поля низкой частоты.

Назначают при наличии остаточных явлений для уменьшения отека и улучшения альвеолярного кровотока, стимуляции обменных процессов в очаге воспаления

Индукторы устанавливают в про­екции легких продольно или поперечно, дозируя процедуры по величине магнитной индукции.

Используют аппарат Магнит-МедТеКо. Продолжительность проводимых ежедневно или через день лечебных воздействий составляет 15–30 мин. На курс лечения назначают 20–25 процедур. При необходимости повторный курс низкочастотной магнитотерапии назначают через 1–2 мес.

Высокочастотная магнитотерапия (индуктотермия) используется при реабилитации пациентов с центральными и прикорневыми пневмониями. Такое воздействие усиливает микроциркуляцию и лимфоотток, уменьшает бронхоспаз, улучшает отделение мокроты и вентиляционно-дренажную функцию бронхов. Индуктотермия повышает обмен веществ, расслабляет гладкие и поперечно-полосатые мышцы, оказывает противовоспалительное и антисептическое действие.

Используют аппарат УВЧ-30/60 — МедТеКо с резонансным индуктором (электродом вихревых токов), который размещают в проекции очага поражения или в области корней легких. Продолжительность процедуры 10-15 мин ежедневно или через день; курс лечения 10-12 процедур.

Инфракрасная лазеротерапия – лечебное действие низкоинтенсивного лазерного излучения.

Такое излучение улучшает микроциркуляцию в легочной ткани, ослабляет спазм гладкой мускулатуры бронхов (уменьшает обструктивный компонент внешнего дыхания), оказывают местную и общую иммуностимуляцию, потенцирует действие антибиотиков путем увеличения концентрации их в легочной ткани за счет интенсификации тканевого кровотока.

Используют аппараты РИКТА-04 или Мустанг. Облучают легкие по зонам: середина грудины, межлопаточная область паравертебрально и на зону проекции воспалительного очага. Используют непрерывное инфракрасное лазерное излучение мощностью 40-60 мВт, импульсное мощностью 3-5 Вт в импульсе, частотой 80 Гц, по 1-2 мин на одну зону, до 12-15 мин, ежедневно, курс 10 процедур.

У реконвалесцентов используют также транскутанное лазерное облучение крови. Пучок инфракрасного излучения от излучателя-«конуса» направляют на проекцию кубитальной или подключичной вен (рис. 2.9). Частота модуляции – 5 имп×с-1. Методика стабильная. Мощность излучения 2 Вт, продолжительность облучения 8–10 мин, ежедневно, курс лечения – 10 процедур.

Ультрафиолетовое облучение – лечебное применение ультрафиолетового излучения длиной волны 400-180 нм.

Через 2-8 ч после облучения возникает равномерное покраснение кожи, ограниченное областью облучения – эритема. Она достигает максимальной интенсивности на 2-е сутки, и постепенно стихает к 5-7 дню. Эритемные дозы УФ-излучения оказывают выраженное противовоспалительное, десенсибилизирующее и обезболивающее действие. Оказывает выраженное противовоспалительное действие за счет повышения фагоцитарной активности лейкоцитов, а воздействие инфракрасными лучами способствует активации периферического кровообращения, стимуляции фагоцитоза, рассасыванию инфильтратов и дегидратации тканей, особенно при подострой и хронической стадии воспаления. Дозиметрию ультрафиолетового излучения проводят с помощью биодозиметра Горбачева-Дальфельда, а облучение – с помощью ламп, установленных в облучателях ОРКн-МедТеКо и ОРКш-МедТеКо.

Облучение проекции пораженного участка легких в эритемных дозах производят с расстояния 50 см. Одномоментно (в один день) облучают ограниченный участок кожи площадью не более 400-600 см2; применяют дозы УФ — излучения, вызывающие развитие эритемы средней интенсивности (3-5 биодоз); повторные облучения одного и того же участка кожи проводят через 2-3 дня, после первого воздействия, увеличивают дозу на 30-50% по сравнению с предыдущим облучением;

«Фракционное» облучение грудной клетки двумя полями (передняя и задняя поверхности), проводят по 2-3 биодозы на поле, ежедневно со смещением локализатора на необлученные поверхности кожи, курс 6 процедур.

Ультразвуковая терапия – лечебное применение ультразвука частотой 880 кГц. При облучении области проекции очага поражения и сегментарные зоны позвоночника улучшает дренажную функцию бронхов, уменьшает бронхоспазм и предотвращает образование спаек в плевральной полости. Активация мембранных энзимов и деполимеризация гиалуроновой кислоты способствуют уменьшению и рассасыванию отека. При помощи ультразвука осуществляют введение 2-3% мазей лекарственных веществ (лекарственный ультрафонофорез эуфиллина, гидрокортизона и др.).

В лечебной практике используют направленные механические колебания частотой 880 и 2640 кГц, генерируемые аппаратом УЗТ МедТеКо. На область легких воздействуют сегментарно паравертебрально и над очагом поражения вдоль межребер­ных промежутков, интенсивность 0,2—0,4 Вт/см2, режим импульсный 6—10 мс, метод лабильный, продолжительность воздействия на одно поле 3-5 мин, общее время воздействия за одну процедуру 10—15 мин; курс 8 процедур.

Ингаляционная терапия – метод лечебного воздействия аэрозолей лекарственных веществ на дыхательные пути больного.

назначается для увеличения площади контакта лекарственных веществ со слизистой оболочкой дыхательных путей и альвеол, что повышает резорбцию препарата слизистой оболочкой, ускоряет рассасывание воспалительного очага и параллельно улучшает функцию внешнего дыхания, потенцирует бактерицидное или бактериостатическое действие фармакологических средств. Ингаляционную терапию аэрозолями лекарственных веществ проводят с помощью ультразвуковых ингаляторов и компрессорных небулайзеров, которые обеспечивают формирование респирабельной фракции частиц лекарственных веществ с высокой степенью дисперсности (до 5 мкм), благодаря чему они проникают до альвеол.

Для очищения бронхов от слизи, клеточного детрита, с целью прямого воздействия на воспалительный процесс в бронхолегочной ткани назначают паровые ингаляции веществ, разжижающих мокроту и облегчающих ее отхождение — щелочных растворов (1-2%-й раствор пищевой соды), морской соли, соляно-щелочных минеральных вод и др., отвара подорожника, мать-и-мачехи, шалфея, муколитических препаратов. Восстановление бронхиальной проходимости и активация мукоцилиарного клиренса достигаются с помощью бронхолитических и отхаркивающих средств. При бронхоспазме назначают солутан, бронхолитин, препараты из группы метилксантинов. Из отхаркивающих средств рекомендуются муколитики (бромгексин, лазолван, ацетилцистеин), корень алтея, мукалтин, термопсис, лист подорожника и другие растительные экспекторанты, горячее щелочное питье и т. д. В лечебных целях применяют ингаляции, выполняемые с помощью компрессорного ингалятора ИНКО с вторым режимом генерации аэрозоля — мелкодисперсного. Лекарственные растворы в виде аэрозолей подают через маску или через легко стерилизуемый наконечник.

Смеси лекарственных веществ для ингаляционной терапии

Лекарственные вещества (смеси), их количество в растворе	Кол-во на процедуру
Натрия гидрокарбоната -2 г, воды дистиллированной – 100 мл	100 мл
Натрия гидрокарбоната -2 г, натрия хлорида – 1г, воды дистиллированной – 100 мл	100 мл
Натрия гидрокарбоната -1 г, натрия тетрабората – 1 г, калия йодида – 0,25 г, воды дистиллированной – 100 мл	100 мл
Настоя цветков ромашки – 10 г на 100 мл воды, масла ментолового 5 капель	50-100 мл
Раствора новоиманина 1 % – 0,5 мл, раствора глюкозы 5% – 5 мл	5 мл
Раствора диоксидина 1% – 1 мл, раствора глюкозы 5% – 5 мл	6 мл
Экстракта алоэ – 1 мл, раствора новокаина 0,5% – 3 мл	4 мл
Ментола – 0,1 г, масла эвкалиптового – 1 г, масла касторового – 1 г, масла персикового –1 г	0,5 мл
Масла анисового – 10 г, масла эвкалиптового – 10 г	0,5 мл
Ментола – 0,1 г, масла вазелинового – 10 мл, рыбьего жира – 0,8 г, масла эвкалиптового – 1 г	0,5 мл
Ментола – 0,8 г, масла эвкалиптового – 3 г, масла терпентинного очищенного – 10 мл, масла вазелинового – 87 мл	0,5 мл

 

Продолжительность ежедневно проводимых ингаляций 5–15 мин, курс лечения – 10–20 процедур.

Галоингаляционная терапия – лечебное использование аэрозоля поваренной соли (хлорида натрия). Он проникает по дыхательным путям до уровня мелких бронхов и увеличивает амплитуду движений ресничек мерцательного эпителия бронхов, активируя мукоцилиарный транспорт. За счет восстановления нормальной осмолярности секрета бронхов и бронхиол он уменьшает конвекционный поток и снижает секреторную функцию их слизистой. В результате у больных уменьшается одышка и количество хрипов в легких, активируются репаративно-регенеративных процессов в бронхиолах. В результате курса галотерапии существенно снижается степень аллергизации организма больных.

Процедуры осуществляют при помощи индивидуальных галоингаляторов ГИСА-01 (HaloNeb). Продолжительность ежедневно проводимых воздействий составляет 15-30 мин, курс лечения — 12-25 процедур.

Нафталанотерапию назначают для ликвидации остаточных явлений пневмонии, рассасывания очага и улучшения альвеолярного кровотока. Аппликации проводят на межлопаточную область или правую половину грудной клетки. В качестве теплоносителя могут использоваться нафталан, парафин, озокерит, солевые или жидкостные грелки. Температура нагретого теплоносителя 40-55 °С. Продолжительность процедур — 15-20 мин; курс лечения до 10-12 процедур (ежедневно).

Термическая и химическая составляющие действия аппликаций нафталана, обеспечивают его спазмолитическое действие и улучшают местное кровообращение вплоть до нормализации микроциркуляции. В процессе использования аппликаций нафталана при ЛР пациентов с пневмонией, используются все известные на сегодняшний день свойства: термический, химический, противовоспалительный и иммуномодулирующий. приводящие к динамике показателей как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета.

Противопоказаниями к назначению лечебных физических фактороов, помимо общих, являются: легочная и сердечная недостаточность II-III степени; спонтанный пневмоторакс; бронхиальная астма с часто повторяющимися и тяжелыми приступами; хронические абсцессы легких при резком истощении больных, сопровождающиеся обильным выделением гнойной мокроты и кровохарканьем; выраженные пневмосклероз и эмфизема легких; буллезная эмфизема легких

Больных, перенесших пневмонию, и страдающих поведенческими синдромами, связанными с физиологическими нарушениями и физическими факторами с умеренно выраженным общеневрологическим синдромом, направляют в санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента, расположенные на климатолечебных, и бальнеолечебных курортахпреимущественно с йодобромными, радоновыми водами.

На этапе санаторного лечения расширяется спектр лечебных процедур, присоединяются факторы: климатотерапии, гидротерапии.

Для продолжения реабилитационного лечения больных, перенесших пневмонию, целесообразно направлять в санатории-профилактории или стационары санаторного типа не реже 1 раза в год. Санаторно-курортные организации обладают максимальными возможностями для проведения полноценной медицинской легочной реабилитации при соответствующей подготовке медицинского персонала и учреждений и при условии направления пациентов по показаниям.

В санаториях на первый план выходили методы: климототерапия, теренкур, гелиоталассотерапия, которые приводят к улучшению тканевого дыхания и повышают сопротивляемость организма.

В фазе ремиссии больных с пневмонией на санаторном этапе (М.А. Рассулова, С.И. Красикова), предлагают помимо процедур, перечисленных выше, проводить такие физиотерапевтические процедуры, как:

— электросон — показан при выраженной вегетативной дистонии и астено-невротического синдрома;

— бальнеолечение (лечебные ванны и души). Эффективны углекислые (водные и «сухие» ванны. Эти виды ванн показаны пациентам с легкой степенью заболевания. В плане вторичной профилактики показаны суховоздушные родоновые ванны;

— баротерапию (лечение в условиях пониженного и повышенного атмосферного давления). Показана пациентам без признаков выраженной дыхательной недостаточности при контролируемом течении заболевания;

— нормобарическую гипокситерапию (лечение «горным воздухом») — позволяет уменьшить частоту и выраженность приступов за счет перестройки гемодинамики и газообмена, а также снизить чувствительность рецепторов бронхов и увеличить мукоцилиарный клиренс, как следствие — снизить суммарную дозу бронхолитиков. Доказано, что после прохождения курса гипокситерапии снижается восприимчивость больных к респираторным вирусным инфекциям, что является немаловажным условием продления ремиссии заболевания.

На санаторном этапе медицинской реабилитации применяют практически все виды рефлексотерапии (акупунктуру, электро- , лазеропунктуру, аурикулотерапию и т.д).

Иглорефлексотерапия оказывает благоприятное влияние на вегетативную регуляцию функции внешнего дыхания, иммунологические и эндокринные механизмы патологического процесса, психическое состояние больного.

Широко применяется лечение путем насыщения воздуха парами эфирных масел, что способствует снижению восприимчивости больных к ОРВИ и улучшает психоэмоциональное состояние больных. Аэротерапия (сон на воздухе), солнечное облучение и морские купания проводят при легком, среднем и тяжелом течении заболевания.

Климатотерапия (воздушные и солнечные ванны, купание в море и бассейне) и грязетерапия – уникальная методика лечения и оздоровления, включающая воздействие климата, моря, инфракрасное излучение, сухую ингаляцию, свето- и музыкотерапию, а также орошение концентрированным раствором соли Мертвого моря и нанесение раствора грязи Мертвого моря. Процедура практически не имеет противопоказаний, обладает высокой эффективностью.

Аэрокриотерапия – при отсутствии противопоказаний назначается с профилактической целью, обладает закаливающим, иммуномодулирующим и иммуностимулирующим действием.

Физиотерапевтическое лечение, насчитывает в своем арсенале достаточно много методик: ингаляции с лекарственными препаратами; гальванизация;лекарственныйэлектрофорез; амплипульстерапя; магнитотерапия; светолечение; инфракрасное излучение; общее УФО; лазерная, ультразвуковая терапия и т.д.

Обязательным является включение в программу реабилитации различных психотерапевтических методик, диетотерапии.

Перспективно использование различных методик эндоэкологической реабилитации – уникальной методики очищения организма от шлаков и токсинов на клеточном уровне, осуществляется индивидуальный подбор методики.

Домашний этап легочной реабилитации, является продолжением реабилитации на предыдущих этапах. Условием непрерывной ЛР в домашних условиях, служит: желание и заинтересованность самого пациента, обеспечение необходимыми средствами ЛР и контроль (самоконтроль) состояния. ЛР на этом этапе может включать в себя: Базисную медикаментозную терапию (ингаляции, небулайзерная терапия); ДКТ; дыхательные тренировки; лечебную гимнастику; лечебную ходьбу и т.п.

Каждый больной с пневмонией должен иметь план самоконтроля заболевания, легочной реабилитации с применением индивидуально подобранной физической нагрузки и тренировки. Пациент и члены его семьи должны знать о факторах провоцирующих обострение заболевания, возможном течении и способах контроля за течением болезни, а так же необходимо диспансерное наблюдение терапевтом и пульмонологом для коррекции лечения и легочной реабилитации.

Следует использовать любую возможность стимулировать пациента поддерживать свою физическую форму, оставаться активным и бороться с одышкой. Рекомендацию следует давать больным в конце реабилитационной программы, чтобы им легче было сохранять достигнутый результат.

Основной компонент реабилитации, требующий поддержки образовательной программы это физическая подготовка. Обсуждение по аспектам заболевания и самолечения, проводятся в форме семинаров и лекций, которые проводят квалифицированные специалисты многопрофильной бригады. Важно стимулировать посещать эти семинары, родственников и сиделок, чтобы они также имели представление о заболевании и принципах реабилитации.

Важное значение в реабилитации больных пневмонией имеет лечебное питание.

Лечебное питание. Используют вариант стандартной диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета) (диета № 6), витаминов С, группы В и А и минеральных веществ. Для больных с вялым течением заболевания калорийность рациона в пределах нормы, а при дефиците массы тела (индекс Кетле ниже 19,5) и повышении температуры суточную калорийность рациона увеличивают до 3500 ккал с включением продуктов, богатых кальцием (молоко, молочные продукты – кальцинированный творог, яйца).

Первоначально при составлении и реализации программы реабилитации целесообразно использовать адекватные физические нагрузки, массаж и климатотерапию. Включение других методов восстановительного лечения осуществляется на последующих этапах с учетом эффекта от реализации программы на первом этапе.

 

Функциональный исход реабилитации больных пневмонией

• хороший исход сопровождается излечением, восстановлением функциональных показателей вентиляции и сердечно-сосудистой системы, сохранением прежней профессии;
• удовлетворительный — излечением от воспаления легких, но с умеренным нарушением ФВД (уменьшение показателей на ¼ должной) и сердечно-сосудистой системы (выявляются при физической нагрузке), со сниженной работоспособностью;
• сомнительный исход — это чаще клиническое излечение (реже неизлечение) с временной и стойкой нетрудоспособностью. В таком случае объективно имеются нарушения функциональных показателей (ФВД уменьшена на 1/3 должной, нарушения сердечно-сосудистой системы выявляются в покое, но компенсированные);
• неудовлетворительный исход — клинически наблюдается излечение от воспаления легких, но возникает стойкая нетрудоспособность вследствие выраженных нарушений ФВД и сердечно-сосудистой системы, выявляющиеся в покое.